様式(1)　

 令和　　年  　月  　日

 学　生　指　導　申　請　書

 　鹿児島県工業技術センター所長　殿

          　            申  請  者  所 在 地
            　                      電　　話
              　                    大学名等
 　　　　　                         代表者の職・氏名                       　　 

 　貴センターの学生指導を受けたいので，鹿児島県工業技術センター学生指導取扱要領第２条第
 １項により，下記のとおり申請します。

 記

 １　指導を受ける学生
 　     フリガナ
 　　　氏　　名
 　　　年　　齢
 　　　専　　攻
 　　　学　　年

 ２　項目

 ３　内容

 ４　期間　令和  　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで（　  日間 ）
 ５　実施場所
 ６　担 当 部
 ７  指導区分　（実習生・卒論生等）

 ８　その他の参考事項

 ９　その他
 　　　指導期間中は，「鹿児島県工業技術センター学生指導取扱要領」を遵守します。