様式(3)　

令和　　年　　月　　日

学　生　指　導　変　更　申　請　書

　鹿児島県工業技術センター所長　殿

　　　　　　　　　　　 申　請　者　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　 電　　話
　　　　　　　　　　　　　　　　　 大学名等
　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の職・氏名

　学生指導の変更（異動・期間延長･中止等）の承認を受けたいので，鹿児島県工業技術センター学生指導取扱要領第６条第１項により，下記のとおり申請します。

記

１　指導を受ける学生の氏名

２　指導項目

３　既承諾年月日　令和　　年　　月　　日

４　既承諾期間　令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで（　　日間 ）

５　変更する内容

６　変更する理由

７　その他
　　　指導期間中は，「鹿児島県工業技術センター学生指導取扱要領」を遵守します。